Медицинское страхование        14 октября 2018        0

Какие услуги входят в полис ОМС

Бесплатное медицинское обслуживание, которое осуществляется за счет бюджетных средств и страховых отчислений юридических и физических лиц, — одно из преимуществ российского государства. Из госбюджета финансируются услуги медицинской помощи незащищенных слоев населения: пенсионеров, инвалидов, детей, работников образования, медицины, культуры, управленческого персонала. За работающих граждан в страховые фонды взносы уплачиваются в виде отчислений предприятий и организаций. Эти фонды служат посредниками между медицинскими учреждениями и населением. Для учета оказания лечебно-профилактических услуг каждому гражданину выдается полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Каждому держателю документа важно знать, какие услуги входят в полис ОМС, для того, чтобы при необходимости уметь отстоять свои права.

Образец бланка

Законодательная база

Условия оказания медицинской помощи регламентируются несколькими правовыми актами. Прежде всего это Конституция РФ, Федеральный закон № 326-ФЗ, Постановление правительства № 1403 с базовой программой обязательного медстрахования на 2017-2019 годы, а также ряд других нормативных документов. Согласно законодательству РФ, за потребителем услуги закреплено право выбора лечебного учреждения, врача, а также страховой компании. Должно выполняться следующее условие: смена учреждения и страхователя не более одного раза в год до 1 ноября. Исключением является переезд в другую местность или регион.

К сожалению, на практике это право выбора не реализуется. Причина в том, что из-за неукомплектованности медперсоналом больниц и поликлиник, а также в некоторых случаях по причине малой площади помещений пациентов с других районов не принимают. Все вопросы решает главврач медицинского учреждения. Бесплатные услуги по полису ОМС оказываются по месту постоянной регистрации. С детьми немного проще, но их обслуживают по месту реального проживания, а не прописки. К тому же участковые врачи не хотят брать на себя дополнительную нагрузку.

Кстати! Отказ в прикреплении возможен при условии переполненности поликлиники пациентами по установленным нормам.   

Кто имеет право на бесплатную медпомощь?

Права на получение документа

Существует ошибочное мнение, что бесплатно медицинскую помощь могут получать только россияне. Лицо без гражданства за небольшую плату также может заключить временный договор с ограниченным временным сроком. С этого момента это физическое лицо находится под защитой страховщика. В систему медстрахования входят не только государственные, но и частные компании.

Читайте также:  Как получить полис ОМС через госуслуги

Виды медпомощи

Разновидности документации

К сожалению, обычные граждане не всегда разбираются в правовой области оказания медицинских услуг, они не знают, делают ли дорогостоящие операции или обследования на современном оборудовании, к примеру, МРТ и другие, бесплатно по полису ОМС. Существуют следующие виды медпомощи:

  • экстренная (вызов бригады скорой помощи);
  • стационарная, предусматривающая лечение в стационаре во время обострения какого-либо заболевания, возможны проведение операции, дополнительное обследование;
  • амбулаторная с предоставлением дополнительных обследований, среди которых УЗИ, МРТ и другие инновационные методы диагностики.

В законодательстве подробно прописано, какие услуги можно получить по полису ОМС. Взятые за основу нормативные документы постоянно корректируются, в них вносятся дополнения, изменения. Безвозмездно можно получить курс массажа, если имеется соответствующее заболевание, а при наличии дефектов кожного покрова операция проводится бесплатно в случае угрозы жизни больного (но не во всех случаях). К каждому заболеванию есть подробные рекомендации с разъяснениями для страховых компаний.

Внимание! Существуют списки услуг по полису ОМС по программам федерального и регионального значения. Расширенным является региональный перечень, федеральный включает базовые услуги, действующие по всей стране.

Узнать, является ли услуга бесплатной, можно в нормативных региональных документах. Имеется список медицинских организаций, которые работают в системе ОМС. В Постановлении № 1403 от 2016 года дается разъяснение по медицинским услугам, предоставляемым безвозмездно. Первичное оказание услуг делится на следующие виды медпомощи:

  • доврачебную;
  • врачебную;
  • специализированную;
  • паллиативную.

В документе указан перечень заболеваний и специалистов, которые обязаны оказывать помощь без взимания оплаты. Безвозмездно оказывается медпомощь следующими специалистами:

  • акушерами и фельдшерами;
  • медработниками, имеющими среднее профессиональное образование;
  • врачами всех специализаций, в том числе педиатрами и семейными докторами.

В сегменте стоматологии медпомощь подразделяется на обязательную безвозмездную и платную. Все медицинские услуги по полису ОМС, оказываемые владельцу документа, прописаны в п. 6 ст. 35 № 326-ФЗ.

Читайте также:  Запись к врачу по телефону: колл-центры Московской области

Нюансы получения документа

Равноценность бумажного и пластикового вариантов

На основании полиса пациенту оказывается медицинская безвозмездная поддержка, а лечебному учреждению перечисляются средства из Фонда ОМС.

Важно знать! Выдача документа в рамках закона осуществляется страховыми компаниями, имеющими лицензию.

На специализированных порталах публикуется рейтинг страховых компаний, позволяющий пациентам определиться с выбором. Ранее медицинские полисы оформлялись на определенный период, как правило, по месту работы. Неработающие граждане принимали решение самостоятельно. Как правило, обращались в ближайшую инстанцию по месту проживания. Для оформления документа необходимо предъявить:

  • удостоверение личности;
  • СНИЛС;
  • трудовую книжку;
  • свидетельство о рождении и его копию для детей до 14 лет.

Всем гражданам РФ полис ОМС предоставляется бессрочно.

Замена документа осуществляется в следующих случаях:

  1. Переезд в другой регион, где данная страховая компания не работает.
  2. Если обнаружена ошибка в документе.
  3. Документ потерян или испорчен.
  4. При изменении персональных данных.
  5. Плановое обновление бланка.

Процедура обмена осуществляется бесплатно. Кроме того, любой желающий может заменить бумажный вариант на электронный пластиковый.

Условия прикрепления к поликлинике

Имея полис ОМС, необходимо прикрепиться к поликлинике. В этом случае через портал «Госуслуги» во многих регионах можно вызвать врача на дом или записаться на прием к узкому специалисту. При обращении необходимо:

  • написать заявление;
  • предоставить оригинал и копию полиса;
  • иметь при себе паспорт;
  • СНИЛС;
  • свидетельство о рождении на детей до 14 лет.

Если прикрепляется ребенок к детской поликлинике, то требуется паспорт законного представителя. Пакет документов вместе с заявлением визируется у главврача лечебного учреждения. Если будет отказано, то следует потребовать оформить его в письменном виде. Это позволит пожаловаться в вышестоящие инстанции. При вызове экстренной помощи решение, какую именно посылать бригаду, принимает диспетчер на основании предоставленной информации во время звонка.

Читайте также:  Оформляем в «Росгосстрах» полис ОМС

Конфликтная ситуация — что делать?

Если пациент не доволен качеством оказываемых медицинских услуг, он имеет право на жалобу:

  • обратиться к главврачу;
  • написать в компанию, которая выдала документ;
  • письменно обратиться в Росздравнадзор и Минздрав.

В течение месяца будет рассмотрена жалоба и выдан письменный ответ.

Выводы

Перечень оказываемых безвозмездных медицинских услуг регламентирован законодательством. Если организация не может предоставить необходимый уровень медпомощи из-за отсутствия профильного специалиста, то она обязана направить пациента в другое медучреждение. При выявлении заболевания, которое не зафиксировано в специальном перечне, лечение будет осуществляться на платной основе. Кроме того, в некоторых случаях предоставляются бесплатно и лекарственные препараты.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Реклама